致产房│上中下方针 之 肩难产

八字方针 之 颈怀气

确信

颈怀气一般是指当胚气极低其以前颈雕花顿在颈椎为首左侧，也似乎是胚气后颈雕花顿于生殖细胞骶骨岬。据报道，在头先露孕妇之中，颈怀气的肥胖率为0.2%~3%[1]。这个数值的差别似乎是由于研究年轻人的差异、有所不同的推行者对颈怀气的定义有所不同而造成。

颈怀气一般来说是难以预料、难以防范的一个产目下急症。由于气颈不能够自然环境娩出，似乎引致各种母气破损败血症。

臂丛神经破损是最致使的早产败血症之一，肥胖率为2％～16％。但他却的是绝大多数患者神经功能可恢复正常，只有左右10%的患者出现受保护的神经功能障碍。但并非所有臂丛神经破损都和颈怀气有关，临床研究数据显示，左右1/3的臂丛神经破损与颈怀气无关，有4%的臂丛神经破损见于剖宫病者[1]。与颈怀气有关的破损还有锁骨骨折、肱骨破损等。胚气颈-头比例或者颈-胸比例增加与颈怀气比如说，也被选为胚气机械性破损的一个重要内源性。

从病理生理学角度，气头娩出后，气颈雕花顿在母亲颈椎为首左侧，引致腹腔受压，腹腔血流之暂停，出现胚气宫内困顿、致死、气熏吸入，更为致使的可出现早产坏死缺氧性脑病、脑瘫甚至死亡。 一项对6,238例孕妇原属早产致死的研究结果说明，无论母亲是否有冠心病，早产致死在颈怀气之中较为常见[2]。

分娩的败血症则以撕裂伤、致使病者发炎及子宫破裂为主。一个对236例颈怀气的研究发现：病者发炎的肥胖率是11%，Ⅳ度阴茎裂伤的肥胖率是3.8%[3]。

总体上说，虽然目以前存留一些颈怀气的颇高危心理因素，但颈怀气仍不能被准确预期与防范。也就是说，护理人员所需在知晓颈怀气颇高危心理因素，及早发现颇高似乎性孕妇个案的同时，还所需警戒并天都打算颈怀气的应该急处理方式。

防范

1,常见致命心理因素：

a-转出心理因素：

早产腰围：颇为方面。其肾癌随胚气嗜睡而增加[4]。早产腰围在4,000~4,500g的颈怀气肥胖率为3~10%；＞4,500g的，肥胖率为8~24%；但50%的颈怀气日后次发生在

冠心病：中风冠心病新生儿颈怀气的似乎性特别颇高，因为胚气出生腰围大，胚气胸部和背部的比例比未患冠心病新生儿的胚气颇高。未患冠心病新生儿预估胚气腰围>5,000g、中风冠心病新生儿预估胚气腰围>4,500g者颈怀气肾癌颇高；声称颇高出生腰围、产程极度和械助产孕妇三者组合的颈怀气似乎性可达21％[6]。

既往有颈怀气通史：此次病者颈怀气肥胖率为1％~16.7％，而一般产目下年轻人的肥胖率

其他：还包括肥胖、大批量病者、男婴、颇高龄、病者期嗜睡极少等心理因素。

b-产时心理因素：

械助产孕妇。

产程极度／产程停滞。

2,全案剖宫产与引产：

声称巨大儿的怀孕，并不是全案引产或者剖宫产的指征。鉴于上述情况，UpToDate 和澳大利亚妇产目下医师该协会的结论归纳成下述三种全案剖宫产指征(2C级证据水平)[4, 7]：

病者期冠心病怀孕，预估胚气腰围＞4,500g；非冠心病怀孕，预估胚气腰围＞5,000g。

当气先露在坐骨棘矩形以上所需产钳助产孕妇和预估胚气腰围＞4,000g。

有颈怀气病通史，尤其有致使早产产伤通史的怀孕。

在病者39周，预估胚气腰围为巨大儿(腰围>4,000g)的怀孕软性引产是恰当的，此后观察也是恰当的。因为病者39周引产所致的颈怀气及败血症颇高于病者37周或38周引产的分娩，但在病者37周或38周引产的早产败血症则颇高于以前者，如颇高胆红素血症和呼吸系统设计问题。左右50%的颈怀气个案并无明确的致命心理因素，转出预期颈怀气重要性很较低(

3,超以前孕妇镇痛：

提供最佳孕妇镇痛的同时，运用于目以前提倡的RAM超较低/较低浓度局催眠术混合以遏制镇痛、减缓爱国运动阻滞的第二产程椎管内孕妇镇痛。完全松驰的骨盆将有利于气颈的娩出，如察觉到颈怀气，更为容易将娩出的气头日后推回到子宫内。

对于具备巨大胚气的怀孕，应该推行超以前孕妇镇痛，随时打算方才剖宫产。

4,工作团队模拟训练：

由于颈怀气是一个颇高危/较低颇高频率事件，工作团队模拟（实景）训练是一个有效的打算步骤。研究发现模拟训练可提升传递信息、促进各种表现手法的熟练运用于、保证进一步的事件记录[4]，可提升接生结局，更为好地处理方式颈怀气，减缓颈怀气的败血症。

警戒

在气头娩出后，常规表现手法牵引难于娩出胚气颈部，所需运用于额外的产目下辅助表现手法协助娩出胚气颈部时，常治疗为颈怀气。气头雕花顿于生殖细胞阴茎(龟缩征)是颈怀气的典型展示出，但非治疗指标[4]。

因为颈怀气治疗警戒的困难性，产房的多学目下应该急反应该应该该被“过度”报告，以获得提以前量，能避免反应该的不及时。

应该急

必须清楚地认识到，产房多学目下工作团队医疗与安全体系是有效处理方式颈怀气的最根本保证。颈怀气工作团队共同开发处理方式原则：日后次发生颈怀气后不要慌乱。首先启动方才剖宫产模式，示意产目下内目下医生、助产士、目下内目下医生和儿目下内目下医生到场。

尽管有所不同临床研究情况下颈怀气的处理方式方式有所不同，但一些系统设计的临床研究管理途径可用于应该对各种颈怀气。无论采用何种表现手法及处理方式步骤，母亲与婴儿的败血症还是必预期，也似乎在所难免。一般来说在初步牵引未收场娩出胚气颈部时方可显然颈怀气的治疗。在颈怀气事件日后次发生时，有效传递信息非常重要，需记录颈怀气治疗的间隔时间和完成孕妇的间隔时间，拒绝额外的助产士、产目下内目下医生以及目下内目下医生的提供支援[4]。

产目下

按程序推行有所不同的表现手法娩出气颈：

Leg→Pressure→Arm

1)屈肩膀法(Legs, McRoberts表现手法)：

弯曲分娩双腿切合臀部是处理方式颈怀气的首选步骤。在松解雕花顿的气颈或者减缓接生败血症时，不会循证病理学的数据说明哪种表现手法较为良好。但是劝告首先推行McRoberts 表现手法显然更为恰当。

2)颈椎上颇高压法(Suprapubic pressure)：

在分娩颈椎为首左侧认清胚气以前颈，向后下颇高压，转化屈肩膀法可以收场解除大多数的颈怀气。

3)牵后臂娩后颈法(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨伸入，进手困难则讫阴茎小块。气背在分娩左侧用左手，气背在分娩左侧用右手。沿胚气后上肢到脚踝。如果手掌呈弯曲状态，可赶走以前臂或气手，经胸以前娩出后臂；如果手掌西北面伸直状态，在肘窝处用力使手掌弯曲，然后赶走以前臂或气手娩出后臂，弯曲手掌是防止肱骨骨折的关键。此步骤是处理方式颈怀气的最有效的步骤[8]。

4)气头即位法(Zanelli)：

如果牵后臂娩后颈法收场，下一步如何处理方式不会深思熟虑，其他表现手法的收场率都不颇高。可选项气头即位法(Zanelli法)，将气头即位于产道或宫腔内然后讫方才剖宫产。步骤选项应该根据胚气情况、家属拒绝、内目下医生潜能和公立医院必要条件而定。此时，胚气都有致使败血症。

5)澳大利亚很少采用断胚气锁骨的步骤，也不用分娩颈椎为首小块术：

因为这会大大增加分娩的宫颈致使裂伤、子宫破裂、肛门破损以及膀胱破损的肥胖率[9, 10]。

目下

紧急反应该，转为抢救工作团队。一旦启动方才剖宫产，有硬膜外导管的赋予3%氯普鲁卡因20mL硬膜外推注，同时短时间内转运分娩到门诊。不会硬膜外孕妇镇痛的，短时间内诱导全麻剖宫产[与此方面微信链接][11]。

早产目下

听到紧急示意，奔赴产房，随时做好早产复苏的抢救打算[7]。

以下内容

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics & Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:颈怀气问答. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致产房│八字方针 之 方才剖宫产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

之中文翻译援引｜郑勤田，胡灵群，李成付，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致产房│八字方针 之 颈怀气. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

全名援引｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor & Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

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