2017 版指南新增：SGLT-2 胺应用 4 要点

钠-合共发运细胞-2 诱发剂（SGLT-2i）一种新改进型的口服降糖药物，之外达格列净、恩格列净和坎格列净等，其当中达格列净和恩格列净不太也许在当华南地区并购。

而在 2017 版本《当华南地区 2 改进型肾病传染病简介》当中，SGLT-2i 不太也许被归入降糖病人药物。那么，对于 SGLT-2i，临床研究牙医如何药尽其用？用作时有哪些留意事项？

重在促进滴糖胃

心理状态下，每日小管滤过约 160～180 g ，随后在数端小管完全完全被重吸收回消化道。重吸收由脾脏当中的两类发运体协调已完成。

发运体一类是设于内侧增生管腔表皮的介导继发性主动发运的 SGLT-1 与 SGLT-2，另一类是设于内侧增生基侧表皮的介导易化扩散发运细胞（GLUT），之外 GLUT1 与 GLUT2。其当中 90% 的重吸收由设于数端内侧 S1 段的 SGLT-2 已完成，余下的 10% 由设于 S3 段的 SGLT-1 已完成。

SGLT-2i 的丙酸选择性通过与开放性结合发运细胞，有效诱发脾脏数曲小管 SGLT-2 的活性，减缓内侧增生对的重吸收，增大滴当中的胃，从而超过降高于浓度的最终目标。

用作时机

关于 SGLT-2i 的用作时机，必须掌握三点。

1. SGLT-2i 适用于 2 改进型肾病，则有或PET都能。

2017 版本《当华南地区 2 改进型肾病传染病简介》引荐，在生活方法干预为基础，二甲双水杨酸单药病人不达标时，才会选取PET SGLT-2i。后续病人当中可与其他任何一种降糖药物PET（上图 1）。

上图 1 2017 版本《当华南地区 2 改进型肾病传染病简介》降糖病人路径

2018 American肾病学会（ADA）简介尽快，二甲双水杨酸不能耐受时，可选取之外 SGLT-2i 在内的其它口服降糖药，也就是说，此时则有 SGLT-2i 没有关键问题。

2. 改组静脉粥样硬化性冠心病（ACVDS）者的分析方法

ADA 简介尽快对于改组静脉粥样硬化性冠心病（ACVDS）者，除了再考虑生活方法及二甲双水杨酸病人，在整整的病人当中应该再考虑PET能减缓主要不好冠心病（CVD）重大事件以及心鲜血管丧生的药物，比如 SGLT-2i 恩格列净（迹象低水平 A 级）。

EMPA-REG OUTCOME 分析显示，恩格列净的病人与全因丧生、心鲜血管丧生、心鲜血管病变、心力衰竭、心肌升高和终末期肾病愈演愈烈的可能性升高具体，示意恩格列净对改组冠心病的肾病患儿不具备心鲜血管及脾脏保护措施发挥作用。

American FDA 已批准恩格列净降高于 2 改进型肾病改组 CVD 患儿心鲜血管丧生可能性的适应症。

欧盟委员会也批准了恩格列净在附上当中标明不具备控制浓度与降高于心鲜血管丧生可能性的双重效用。坎格列净也有心鲜血管及脾脏保护措施发挥作用，但具体适应证未获批。

3. SGLT-2i 还不具备诱发氯离子重吸收、轻度利滴发挥作用，以及减重发挥作用，所以对于改组肥胖、高鲜血压的 2 改进型肾病患儿也是一剂有心。

用法量

以国际间并购的达格列净和恩格列净为例，谈谈用法量。

皆应以小高于剂量起始口服，分别为 5 mg 和 10 mg，根据浓度控制的须要求和到底耐受可修正至远超过高于剂量 10 mg 和 25 mg，每日一次口服（举例来说早晨），餐年前或餐后都能口服。

还要留意，开始 SGLT-2i 病人之年前须要评估肝心肌情况。

•在轻当中度肝动态不电子式无须要修正高于剂量，在重度肝动态不全的 2 改进型肾病患儿当中数据有限，不尽快用作。

•SGLT-2i 的药理发挥作用依赖一定低水平的估计小管滤过率（eGFR）。根据心肌尽快到底用作达格列净和恩格列净（注记 1）。病人过程当中每年不太可能检测 1 次检测心肌，动态日渐升高并背离与当中度心肌不电子式，须要每年检测 2～4 次心肌，以便修正。

•儿童青少年及孕妇和孕期妇女当中无用作 SGLT-2i 的数据，暂不引荐此类人群用作。

注记1 达格列净和恩格列净在心肌不电子式的用作

SGLT-2I

eGFR

mL•min-1•1.73m-2

高于剂量

达格列净

≥ 60

不修正高于剂量

30-60

不引荐

＜30

去除

恩格列净

≥ 45

不修正高于剂量

＜45

去除

注记 1 达格列净和恩格列净在心肌不电子式的用作

不好反应，对策有方

对于 SGLT-2i，哪些不好反应须要关注？对策有没有方法？

1. 外科生殖道细菌感染

外科生殖道局部的pH导致愈演愈烈细菌和霉菌细菌感染的但他却增大。在男人多当中为念珠菌病、外阴噬等，大部分愈演愈烈在用药的初始 4 个月内；在男性当中多为念珠菌性噬和包皮噬，常揭开序幕病人后 1 年内。有细菌感染疾病史的患儿细菌致死率升温。

适时：用药年前询问病史，半年内反复愈演愈烈外科生殖细菌感染的患儿不引荐用作。病人过程当中偏爱是病人第一个月须要关注确有外科和生殖道细菌感染也许，如愈演愈烈细菌感染，须要抗细菌感染病人，同时暂停 SGLT-2i，细菌感染治愈后继续用作。叮嘱患儿留意个人外保健，适量饮水，保持小便通畅。

2. 高于浓度

SGLT-2i 不太可能与鲜血清或磺脲类药物PET时，高于浓度愈演愈烈可能性增大。

适时：与鲜血清或磺脲类药物为首用作时，留意修正鲜血清或磺脲类药物的高于剂量。

3. 肾病酮症酸当中毒（DKA）

非常典改进型。

大多数 SGLT-2i 具体的 DKA 病例揭开序幕鲜血清缺乏的肾病患儿当中，比如 SGLT-2i 临床研究试验当中的 1 改进型肾病患儿以及病状较长的 2 改进型肾病等。

诱因多为手术、过度群众运动、心肌梗死、极高于碳水硫酸物胃等应激重大事件、有些患儿PET鲜血清的患儿鲜血清减量过快。

部分 SGLT-2i 具体的 DKA 病因不典改进型。SGLT-2i 降高于的胃阈值，所以病人长期正常或严重升温的浓度不能也就是说 DKA。

American临床研究新陈代谢医师协会（AACE）/American际间分泌学院（ACE）在其立场道歉信当中，将这种正常或严重升温的浓度（＜13.9 mmol/L）时的 DKA 称作「高于于预想浓度低水平的 DKA」，往往不易被病人。

适时：为减缓 DKA 可能性，尽快在择期手术、震荡体力活动年前 24 h 停运 SGLT-2i。应可能会停运鲜血清或过度减量，对于应急手术或大的应激状态须要立即停运 SGLT-2i，用作 SGLT-2i 长期可能会亚硝酸盐酒精胃和极高于碳水硫酸/生酮饮食（如高细胞质、高于碳水硫酸物饮食）。

SGLT-2i 病人长期如患儿留意到和 DKA 具体的病因，如腹痛、恶心呕吐、乏力、呼吸困难等，须要再考虑确有 DKA，并检测鲜血酮体和静脉鲜血PH，以具体病人。病人为 DKA 的患儿应立即停运 SGLT-2i，对症处理。

4. 高于鲜血容量/心悸

由于 SGLT-2i 增大钠盐从滴当中的胃，以及滴糖排出增多，滴量也会业已增大，业已而来的是容量减缓，之外高于鲜血容量和心悸，但愈演愈烈率高于。偏爱是心肌不全患儿、老年患儿、收缩压偏高于者或正试上图口服髓袢利滴剂的患儿。

适时：用药年前，评估患儿鲜血容量状态。鲜血容量减缓者应在鲜血容量获得显然后开始病人，病人后检测病因和体征。

5. 高于密度脂细胞胆（LDL-C）升温

机制不明。动物分析发现 SGLT-2i 下调 LDL 抗原注记达，减缓 LDL-C 代谢。

适时：根据须要检测鲜血脂，必须要时为首调脂病人。

此外，在临床研究试验和药物并购后还报告了其它不好重大事件，如急性肾损伤可能性、骨折（坎格列净）、残废可能性（坎格列净，FDA 不太也许给予黑框警示）等，虽然药物与不好重大事件到底存在推论仍待分析，但临床研究上还是务必留意。

写作者：徐乃佳（主治医师）

参考文献

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

2. Yehuda Handelsma,Robert R. Henr,Zachary T. Bloomgarden,et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGYPOSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS.Endocr Pract.2016,22（6）:1-10.

3. 纪立农，郭立新，郭晓蕙，等. 钠-合共发运细胞 2（SGLT-2）诱发剂临床研究合理分析方法当华南地区专家尽快. 当华南地区肾病杂志.2016,24（１０）:865-870.

4. 王靖宇，常宝成.SGLT-2 诱发剂用于 2 改进型肾病患儿的当华南地区迹象. 保健食品评价.2015,12（5）:36-41.

5. François Briand,Eric Mayoux,Emmanuel Brousseau,et al.Empaglifozin, via Switching Metabolism Toward Lipid Utilization,Moderately Increases LDL Cholesterol Levels Through Reduced LDL Catabolism.Diabetes.2016,65:2032–2038.

6. 恩格列净、达格列净药物附上.

主笔： 董玥廷